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典型例题、考题分析

http://kaoyan.eol.cn      2004-10-19    

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  名词解释

  (1)毛玻璃样肝细胞(同济医大2000)

  考点:病毒性肝炎。

  解析:毛玻璃样肝细胞多见于 HBsAg携带者及慢性肝炎患者的肝组织。光镜下,HE染色切片上,这些肝细胞胞浆内充满酸性细颗粒状物质,不透明似毛玻璃样故称毛玻璃样肝细胞。这些细胞内含大量HBsAg,电镜下为线状或小管状积存在内质网池内。

  (2)早期胃癌(湖南医大1999)

  考点:消化道肿瘤。

  解析:癌组织浸润仅限于胃粘膜层及粘膜下层者均属早期胃癌。早期胃癌的判断标准不是其面积大小和是否有局部淋巴结转移,而是其深度。故早期胃癌也称为粘膜内癌或表浅扩散性癌。根据肉眼形态可分为三种类型:隆起型、表浅型和凹陷型。早期胃癌经手术切除治疗,预后较良好。

  答题技巧:一定要明确癌组织浸润仅限于胃粘膜层及粘膜下层。

  (3)碎片状坏死(湖南医大1999)

  考点:病毒性肝炎。

  解析:病毒性肝炎时,肝细胞变性坏死的形式之一。坏死的肝细胞呈片状或灶状连结状,常见于肝小叶周边的肝细胞界板,该处肝细胞坏死、崩解,伴有炎性细胞浸润,称为碎片状坏死,常见于慢性肝炎。

  (4)肠息肉(湖南医大1998)

  考点:肠肿瘤。

  解析:突出于粘膜面、呈球形或卵圆形根部有蒂的肿块称为息肉。发生于肠,叫做肠息肉,常见于大肠,因此,常叫做大肠息肉。大肠息肉是常见的一类良性肿瘤,有的属于粘膜的增生性改变,有的属于腺瘤。

  答题技巧:题目为肠息肉,但教材中只提到大肠息肉,考生要注意灵活总结。

  (5)气球样变(湖南医大1998)

  考点:肝胆疾病。

  解析:气球样变为肝细胞常见的变性病变,常发生在胞浆疏松化之后。肝细胞受损后细胞水分增多,开始时肝细胞肿大、胞浆疏松呈网状、半透明,称胞浆疏松化。进一步发展,肝细胞胀大呈球形,胞浆几乎完全透明,称为气球样变性。

  选择题

  1.下列哪项对诊断慢性肥厚性胃炎最有意义?()(华西医大2001)

  A.胃体变短并有囊性扩张

  B.腺体与腺体间有明显的结缔组织增生

  C.胃黏膜表层上皮细胞异型生长,表面有绒毛状突起

  D.黏膜肥厚,腺体肥大、增生,腺管延长,腺体间有淋巴细胞浸润等

  E.黏液分泌,腺泡明显增生,伴有淋巴细胞浸润

  答案: D

  考点:胃炎。

  解析:慢性肥厚性胃炎病变常发生于胃底及胃体,粘膜层增厚,皱壁肥大加深变宽形似脑回。镜下,粘膜表面粘液分泌细胞数量增加、分泌增多。腺体增生肥大变长有时穿过粘膜肌层。粘膜固有层内炎症细胞浸润不明显。

  答题技巧:慢性肥厚性胃炎的特点是粘膜层增厚,粘膜表面粘液分泌细胞数量增加、分泌增多。抓住这个特点,就可以做出正确选择了。

  2.胃消化性溃疡病变部位最常见于()。(华西医大2001)

  A.胃大弯及胃底B.胃前壁

  C.胃小弯近贲门处D.胃小弯近幽门处

  E.胃后壁

  答案: D

  考点:消化性溃疡。

  解析:胃溃疡多位于胃小弯侧,愈近幽门愈多见,胃窦部尤为多见。

  3.慢性萎缩性胃炎与慢性浅表性胃炎最确切的区别是()。(华西医大2001)

  A.炎症细胞浸润的深度B.病变部位

  C.黏膜厚变D.胃固有腺萎缩

  E.以上都不是

  答案: D

  考点:胃炎。

  解析:慢性浅表性胃炎为胃粘膜最常见的病变,病变多灶性或弥漫性,胃镜可见粘膜充血、水肿、深红色,表面有灰白色或灰黄色分泌物,有时伴点状出血或糜烂。慢性萎缩性胃炎以粘膜固有腺体萎缩和常伴有肠上皮化生为特点。

  答题技巧:慢性萎缩性胃炎的粘膜固有腺体萎缩。

  4.革囊胃是指()。(华西医大2001)

  A.胃癌伴扩张B.胃癌弥漫浸润型

  C.胃黏液腺癌D.范围较大的溃疡型胃癌

  E.胃溃疡广泛瘢痕形成

  答案: B

  考点:消化道肿瘤。

  解析:进展期胃癌根据肉眼形态可分为息肉型、溃疡型和浸润型。浸润型癌组织向胃壁内呈局限或弥漫浸润,与周围正常组织无明显边界。当弥漫浸润时致胃壁增厚、变硬、胃腔缩小,粘膜皱壁大部消失。典型的弥漫浸润型胃癌其胃状似皮革制成的囊袋,因而有革囊胃之称。

  5.下列哪种类型阑尾炎最易引起阑尾穿孔?()(华西医大2001)

  A.急性单纯性阑尾炎B.急性坏疽性阑尾炎

  C.慢性阑尾炎D.急性蜂窝织炎性阑尾炎

  E.慢性阑尾炎急性发作

  答案: B

  考点:阑尾炎。

  解析:急性单纯性阑尾炎为早期的阑尾炎,病变以阑尾粘膜或粘膜下层较重。未涉及肌层,不发生穿孔。急性蜂窝织炎性阑尾炎炎性病变呈扇面形由表浅层向深层扩延,直达肌层及浆膜层。阑尾浆膜面为渗出的纤维素和嗜中性粒细胞组成的薄膜覆盖,即有阑尾周围炎及局限性腹膜炎表现。急性坏疽性阑尾炎是一种重型的阑尾炎。阑尾因内腔阻塞、积脓、腔内压力增高及阑尾系膜静脉受炎症波及而发生血栓性静脉炎等,均可引起阑尾壁血液循环障碍,以至阑尾壁发生坏死。此时,阑尾呈暗红色或黑色,常导致穿孔,引起弥漫性腹膜炎或阑尾周围脓肿。

  答题技巧:区别几种急性阑尾炎的病变程度,不难判断急性坏疽性阑尾炎最重,最易引起阑尾穿孔。

  6.下列哪种肠疾病最可能发生癌变?()(华西医大2001)

  A.出血坏死性肠炎B.先天性巨结肠症

  C.慢性溃疡性结肠炎D.慢性肠结核性溃疡

  E.慢性阿米巴痢疾

  答案: C

  考点:肠炎。

  解析:慢性溃疡性结肠炎是一种原因不明的慢性结肠炎症,除可引起结肠周围脓肿、腹膜炎外,可并发结、直肠癌。癌变率与病程长短、病变范围有关。

  答题技巧:比较这几种肠病,一般只有慢性病发生癌变。但肠结核性溃疡以及寄生虫病发生癌变的几率都很小。

  7.急性重型肝炎的发病机制是()。(华西医大2001)

  A.机体免疫功能缺陷,缺乏有效的免疫反应

  B.机体免疫功能不足,仅能杀灭和破坏一部分病毒

  C.机体免疫功能充分,感染病毒量少,毒力弱

  D.机体免疫功能充分,感染病毒量多,毒力强

  E.以上都不是

  答案: D

  考点:病毒性肝炎

  解析:乙型肝炎的发病机制:可以根据肝细胞免疫损伤机制可以解释乙型肝炎出现的不同类型。 T细胞功能正常,感染病毒量多,毒力强时受感染及免疫损伤的肝细胞多而重,表现为急性重型肝炎。

  答题技巧:不要想当然的认为重型肝炎是机体免疫功能不足造成的。

  8.下列疾病均能引起门脉高压,但以哪种疾病的门脉高压最为明显?()(华西医大2000,2001)

  A.血吸虫性肝硬化B.门脉性肝硬化

  C.胆汁性肝硬化 D.淤血性肝硬化

  E.坏死后性肝硬化

  答案: B

  考点:肝硬变。

  解析:门脉性肝硬变、坏死后性肝硬变、胆汁性肝硬变、淤血性肝硬变和血吸虫性肝硬变后期都出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍。因血吸夹性肝硬化引起肝内门静脉的阻塞是窦前性的,故门静脉高压较门脉性肝硬化更为显著。

  9.慢性活动性肝炎时,肝细胞质内出现毛玻璃样改变的原因是(华西医大2001)

  A.滑面内质网内有大量HBsAg B.粗面内质网内有大量HBsAg

  C.线粒体肿胀 D.胞质内细胞器的变性

  E.以上都不是

  答案: A

  考点:病毒性肝炎。

  解析:肝细胞毛玻璃样变多见于 HBsAg携带者及慢性肝炎患者的肝组织。这些细胞内含大量HBsAg,电镜下为线状或小管状积存在内质网池内。在HBsAg阳性肝炎时,肝细胞内光面内质网明显增生,在其管道内形成HBsAg。由于光面内质网的大量增生,这种肝细胞在光学显微镜下呈玻璃样外观。

  10.在胃癌HE染色切片中,癌细胞弥散浸润于黏膜下层及肌层,有大量淡蓝色无结构的物质,其中漂浮小堆癌细胞,部分癌细胞核偏于一侧,胞质内亦有上述物质。该切片应诊断为()。(华西医大2001)

  A.低分化腺癌B.髓样癌

  C.硬癌D.黏液腺癌

  E.未分化癌

  答案: D

  考点:上皮性肿瘤 /胃癌。

  解析:癌细胞弥漫浸润于粘膜下层及肌层,可判断为进展期胃癌。 HE染色见大量淡兰色无结构的物质,这些物质为粘液;部分癌细胞核偏向一侧,胞质内亦有上述物质,这种细胞为印戒细胞,胞质内亦为粘液。因此,我们可以诊断为粘液腺癌。

  答题技巧:抓住印戒细胞的出现是粘液腺癌的特征性标志,即使不知道 HE染色中的大量淡兰色无结构物质是粘液成分,也可以做出正确推断。

  11.急性普通型肝炎的病变特点是()。(华西医大2001)

  A.以肝细胞变性为主B.以肝细胞坏死为主

  C.以汇管区渗出为主 D.以肝细胞增生为主

  E.以汇管区间质增生为主

  答案: A

  考点:病毒性肝炎。

  解析:急性普通型肝炎的病变特点是广泛的肝细胞变性,坏死轻微。

  12.下列关于急性出血坏死性小肠炎病变的叙述,哪项是错误的?()(华西医大2001)

  A.病变常呈节段性分布B.病变部位以大肠最为多见、且严重

  C.常继发溃疡形成D.病变肠壁增厚,粘膜肿胀

  E.广泛出血、坏死,黏膜表面常被覆假膜

  答案: B

  考点:非特异性肠炎。

  解析:急性出血坏死性肠炎时,肠壁发生明显的出血和坏死,常呈节段性分布,以空肠及回肠最为多见且严重。病变肠壁增厚,粘膜肿胀,广泛出血、坏死,表面常被覆假膜。病变粘膜与正常粘膜分界清楚,常继发溃疡形成,溃疡深者可引起肠穿孔。综上,只有 B是错误的。

  13.下列关于克罗恩(克隆)病的叙述,哪项是错误的?()(华西医大2001)

  A.病变主要累及回肠末端,次为结肠,消化道其他处则不发生

  B.因病变局限且呈节段性分布,故称为局限性肠炎

  C.在临床上常呈慢性经过

  D.肠黏膜高度水肿

  E.有裂隙状溃疡形成

  答案: A

  考点:非特异性肠炎。

  解析:克隆病病变主要累及回肠末端,其次为结肠、近端回肠和空肠等处。消化道其他处由口腔到肛门都可发生。因病变局限且呈节段性分布,故称为局限性肠炎。本病呈慢性经过,病程较长。肉眼观,肠粘膜高度水肿。粘膜面有纵行溃疡并发展为裂隙,裂隙狭长而深入呈穿通性,重者可引起肠穿孔及瘘管形成。

  答题技巧:注意理解裂隙状溃疡。

  14.在门脉性与坏死后性肝硬化病变的区别中,不包括下列哪一项?()(华西医大2000)

  A.假小叶的大小B.纤维间隔的厚薄

  C.炎细胞浸润的轻重 D.肝内小血管改建的有无

  E.肝细胞坏死的多少

  答案: A、E

  考点:肝硬变。

  解析:坏死后性肝硬变假小叶间的纤维间隔较宽且厚薄不均,其中炎性细胞浸润、小胆管增生均较显著,这些均与门脉性肝硬变不同。另外,门脉性肝硬变破坏并改建了肝内血管系统,这是门脉性肝硬变的特点之一。以上这些是区别这两种肝硬变的方法。不包括假小叶的大小、肝细胞坏死的多少,因此,选择 A、E。

  15.胃体和胃底部的慢性萎缩性胃炎,其病变有()。(华西医大2000)

  A.壁细胞化生B.主细胞化生

  C.黏分泌细胞化生 D.嗜银细胞化生

  E以上各项都有

  答案: A、B

  考点:胃炎。

  解析:慢性萎缩性胃炎以粘膜固有腺体萎缩和常伴有肠上皮化生为特点。常发生上皮化生,在胃体和胃底部的壁细胞和主细胞消失,为类似幽门腺的粘液分泌细胞取代,称为假幽门腺化生。在幽门窦病变区,胃粘膜表层上皮细胞中出现分泌酸性粘液的杯状细胞、有纹状缘的吸收上皮细胞和潘氏细胞等,与小肠粘膜相似,称为肠上皮化生。

  17.诊断急性普通型肝炎具有相对特征性的肝细胞病变是()。(华西医大1999)

  A.气球样变、碎片状坏死及嗜酸性小体

  B.广泛疏松化、气球样变、嗜酸性小体及点状坏死

  C.嗜酸性小体及桥接坏死

  D.广泛嗜酸性变及灶状坏死

  E.广泛脂肪变性及细胞萎缩

  答案: B

  考点:病毒性肝炎。

  解析:急性普通型肝炎发生广泛的肝细胞变性,以胞浆疏松化和气球样变最为普遍。坏死轻微,肝小叶内可有散在的点状坏死。嗜酸性小体少见。

  答题技巧:诊断急性普遍型肝炎具有相对特征性的肝细胞病变是肝细胞的广泛变性。碎片状坏死常见于慢性肝炎。桥接坏死常见于中、重度慢性肝炎。

  18.关于Crohn病,下列哪项是错误的?()(华西医大1999)

  A.病变只累及回、结肠段B.病变局限且呈节段性分布

  C.本病常呈慢性经过D.肠黏膜高度水肿呈鹅卵石状外观

  E.粘膜表面有裂隙及匐行性溃疡

  答案: A

  考点:非特异性肠炎。

  解析:克隆病病变主要累及回肠末端,其次为结肠、近端回肠和空肠等处。消化道其他处由口腔到肛门都可发生。因病变局限且呈节段性分布,故称为局限性肠炎。本病呈慢性经过,病程较长。肉眼观,肠粘膜高度水肿。粘膜面有纵行溃疡并发展为裂隙,裂隙狭长而深入呈穿通性,重者可引起肠穿孔及瘘管形成。

  19.下列哪项不属于慢性萎缩性胃炎的肠上皮化生病变?()(华西医大1999)

  A.上皮细胞形成绒毛样突起B.出现纤毛柱状上皮细胞

  C.出现杯状细胞D.出现吸收上皮细胞

  E.出现Paneth细胞

  答案: A、B

  考点:胃炎。

  解析:慢性萎缩性胃炎以粘膜固有腺体萎缩和常伴有肠上皮化生为特点。在幽门窦病变区,胃粘膜表层上皮细胞中出现分泌酸性粘液的杯状细胞、有纹状缘的吸收上皮细胞和潘氏细胞等,与小肠粘膜相似,称为肠上皮化生。

  答题技巧:上皮细胞形成绒毛样突起不属于化生病变,纤毛柱状上皮细胞不位于胃粘膜。

  20.肝硬化时,假小叶具有的特点有()。(首都医大1999)

  A.假小叶内肝细胞索排列尚正常

  B.假小叶内可见到汇管区

  C.假小叶中央静脉偏位或有两个中央静脉

  D.假小叶内可无中央静脉

  答案: B、C、D

  考点:肝硬变。

  解析:假小叶内肝细胞排列紊乱,小叶中央静脉缺如、偏位或有两个以上,有时还可见被包绕进来的汇管区。

  21.腹水患者,其腹水具有如下特征:高比重,静置后凝固,呈混浊黄色,镜检含多量白细胞及纤维蛋白原,可由下列哪些原因引起?()(华西医大1999)

  A.门静脉高压B.右心衰竭

  C.化脓性腹膜炎D.低蛋白血症

  E.肠穿孔

  答案: C、E

  考点:消化系统疾病的综合分析。

  解析:此腹水为漏出液,还含有多量白细胞及纤维蛋白原,说明有炎症反应。符合这两点的是化脓性腹膜炎和肠穿孔造成的弥漫性腹膜炎。

  22.胃溃疡的好发部位是()。(中山医大1996)

  A.胃大弯B.胃体

  C.胃底D.胃小弯近幽门处

  E.胃角

  答案:D

  考点:消化性溃疡。

  解析:胃溃疡多位于胃小弯侧,愈近幽门愈多见,胃窦部尤为多见。

  23.十二指肠溃疡的合并症有()。(中山医大1996)

  A.出血B.穿孔

  C.幽门狭窄D.癌变

  E.除D以外都是

  答案: E

  考点:消化性溃疡。

  解析:出血、穿孔、幽门狭窄是胃溃疡、十二指肠溃疡都可发生的合并症。癌变多见于胃溃疡,十二指肠溃疡几乎不发生癌变。

  24.下列哪项与肝细胞癌的发生无关?()(中山医大1996)

  A.黄曲霉素B.肝炎病毒

  C.青霉菌D.寄生虫

  E.亚硝胺类化合物

  答案: D

  考点:肝癌。

  解析:肝癌的发生与以下因素有关:病毒性肝炎;真菌及其毒素,如黄曲霉菌、青霉菌、杂色霉菌等,其毒素及被其污染的食物都可诱发动物肝癌;亚硝胺类化合物。

  答题技巧:注意答案 A为黄曲霉素,虽不是真菌类,但其毒素一样是致癌物质。

  25.肝细胞桥接坏死见于()。(中山医大1996)

  A.急性重症肝炎B.亚急性重症肝炎

  C.慢性持续性肝炎D.慢性活动性肝炎

  E.急性普通性肝炎

  答案: D

  考点:病毒性肝炎。

  解析:桥接坏死多见于慢性肝炎,因此,只能在 C、D之间选择。慢性持续性肝炎临床症状较轻或仅有肝功能异常。慢性活动性肝炎病变较重,肝细胞变性坏死广泛而严重。肝细胞坏死呈灶状或带状,具有以下两种特征:①碎片状坏死;②桥接坏死。

  26.可能并发结肠癌寄生虫病的是()。(中山医大1996)

  A.钩虫病B.阿米巴病

  C.血吸虫病D.蛔虫病

  E.烧虫病

  答案: C

  考点:寄生虫病

  解析:肠阿米巴病一般不发生癌变。肠慢性血吸虫病可并发结肠癌。

  答题技巧:教材未讲述钩虫、蛔虫、蛲虫,可不做考虑。在肠阿米巴病和血吸虫病之间做选择,肠阿米巴病一般不发生癌变。

  27.门静脉高压的体征包括().(中山医大1996)

  A.脾肿大B.黄疸C.腹水

  D.血浆白蛋白减少E.食管下段静脉曲张

  答案: A、C、D、E

  考点:肝硬变。

  解析:门静脉高压可出现以下临床症状:①脾肿大;②胃肠淤血,粘膜淤血、水肿;③腹水,腹水形成的原因有:由于小叶中央静脉及小叶下静脉受压,肝窦内压上升,液体自窦壁漏出,部分经肝被膜漏入腹腔;肝细胞合成白蛋白功能降低,导致低蛋白血症,使血浆胶体渗透压降低;肝灭能作用降低,血中醛固酮、抗利尿素水平升高,引起钠水潴留;④侧支循环形成,主要的侧支循环有:食管下段静脉丛曲张、直肠静脉丛曲张、脐周围静脉网曲张等。

  答题技巧:黄疸是胆道阻塞或胆色素代谢异常引起的,门静脉高压并不一定都有。血浆白蛋白减少即低蛋白血症。

  三、判断题

  1.胃溃疡的好发部位是胃小弯近窦部。()(华西医大2000)

  答案:正确

  考点:消化性溃疡。

  解析:胃溃疡多位于胃小弯侧,愈近幽门愈多见,胃窦部尤为多见。

  2.碎片状坏死和桥接坏死常见于亚急性重型肝炎。()(华西医大2000)

  答案:错误

  考点:病毒性肝炎 。

  解析:碎片状坏死和桥接坏死常见于慢性活动性肝炎。亚急性重型肝炎的病变特点是既有大片的肝细胞坏死,又有肝细胞结节状再生。

  3.B型胃炎病变主要发生在胃窦部、病人血清中可查到抗胃壁细胞微粒体的自身抗体。()(华西医大1999)

  答案:错误

  考点:胃炎。

  解析:慢性萎缩性胃炎可分为 A、B两型。A型与自身免疫有关,病人血中可找到抗胃壁细胞微粒体的自身抗体。B型的发病与自身免疫无关,找不出自身抗体。

  答题技巧:注意不要混淆了 A、B两型。

  4.结肠息肉有家族遗传性者,癌变率高,癌变早。()(华西医大1999)

  答案:正确

  考点:消化道肿瘤。

  解析:结肠息肉有家族遗传者,为结肠多发性息肉病,又称家族性息肉病,易于癌变,癌变早。据报道常在出现息肉症状大约 15年后发出大肠癌。

  四、问答题

  1.根据肝细胞的坏死范围,举例说明肝细胞的坏死类型。(同济医大2000)

  考点:病毒性肝炎。

  解析:根据肝细胞的坏死范围,肝细胞的坏死类型:

  (1) 嗜酸性变及嗜酸性坏死:嗜酸性变多累及单个或几个肝细胞,散在于小叶内。

  (2) 点状坏死:每个坏死灶仅累及1个或几个肝细胞,散在于肝小叶内的灶状肝细胞坏死,同时在该处伴有炎细胞浸润。

  (3)溶解性坏死:肝细胞受损后细胞水分增多造成胞浆疏松化,进一步进展,胞浆几乎完全透明,称为气球样变性;溶解性坏死由气球样变性发展而来。此时,胞核固缩、溶解、消失,最后细胞解体。常为肝小叶内呈片状发生溶解性坏死。

  (4) 碎片状坏死:坏死的肝细胞呈片状或灶状连结状,常见于肝小叶周边的肝细胞界板。

  (5) 桥接坏死:为肝细胞带状融合性坏死,坏死常出现于小叶中央静脉与汇管区之间或两个小叶中央静脉之间及两个汇管区之间。

  答题技巧:题干是以肝细胞坏死范围,举例说明肝细胞坏死类型。依据坏死范围由小到大描述的。还要注意,胞浆疏松化和气球样变性只是变性,未发生坏死。

  2.试述门脉性肝硬变病理变化及其引起门脉高压的原因。(同济医大2000)

  考点:肝硬变。

  解析:门脉性肝硬变的病理变化为:

  (1) 肉眼观,早、中期体积正常或略增大,质地稍硬。后期肝体积缩小,重量减轻,由正常的1500g减至1000g以下。表面呈小结节状,大小相仿,最大结节直径不超过1.0cm。切面见小结节间为纤维组织条索包绕。

  (2) 镜下,正常肝小叶结构破坏,由广泛增生的纤维组织将肝细胞再生结节分割包绕成大小不等、圆形或椭圆形的肝细胞团,称为假小叶。假小叶内肝细胞排列紊乱,肝细胞较大,核大,染色较深,常发现双核肝细胞。小叶中央静脉缺如、偏位或有两个以上。假小叶外周增生的纤维组织中也有多少不一的慢性炎细胞浸润,并常压迫、破坏细小胆管,引起小胆管内淤胆。此外,在增生的纤维组织中还和见到新生的细小胆管和无管腔的假胆管。

  (3) 引起门脉高压的原因:是由于肝内血管系统在肝硬化时被破坏改建引起。①由于假小叶形成及肝实质纤维化压迫了小叶下静脉、中央静脉及肝静脉窦,致门静脉的回流受阻。②肝动脉和门静脉之间形成异常吻合支,动脉血流入门静脉,使后者压力增高。

  3.详细叙述急性普通型肝炎的病理变化,临床病理联系及结局。(首都医大1999)

  考点:病毒性肝炎。

  解析:急性普通型肝炎可分为黄疸型和无黄疸型,两型病变基本相同,一并叙述。其病理变化如下:广泛的肝细胞变性,以胞浆疏松化和气球样变最为普遍。坏死轻微,肝小叶内可有散在的点状坏死。嗜酸性小体的出现并非常见。由于点状坏死灶内的肝细胞索网状纤维支架保持完整而不塌陷,所以该处通过再生的肝细胞可完全恢复原来的结构和功能。汇管区及肝小叶内也有轻度的炎性细胞浸润。黄疸型者坏死灶稍多、稍重,毛细胆管管腔中有胆栓形成。

  临床病理联系:由于肝细胞弥漫地变性肿胀,使肝体积增大,被膜紧张,为临床上肝大、肝区疼痛或压痛的原因。由于肝细胞坏死,释出细胞内的酶类入血,故血清谷丙转氨酶等升高,同时还可引起多种肝功能异常。肝细胞坏死较多时,胆红质的摄取、结合和分泌发生障碍,加上毛细胆管受压或胆栓形成等可引起黄疸。

  结局:急性肝炎大多在半年内可逐渐恢复。点状坏死的肝细胞可完全再生修复。一部分病例(多为乙型、丙型肝炎)恢复较慢,需半年到一年,少数病例可发展为慢性肝炎。极少数可恶化为重型肝炎。

  4.简述胃溃疡病变。(同济医大1999)

  考点:消化性溃疡。

  解析:胃溃疡多位于胃小弯侧,愈近幽门愈多见,胃窦部尤为多见,罕见于胃大弯、胃底、胃前壁或胃后壁。溃疡通常只有一个,圆形或椭圆形,直径多在 2.5cm以内,少数可达4.0。溃疡边缘整齐,状如刀切,周围粘膜可有轻度水肿,粘膜皱襞从溃疡向周围呈放射状。溃疡底部通常穿越粘膜下层,深达肌层甚至浆膜层,溃疡处的粘膜至肌层可完全被破坏,由肉芽组织或瘢痕取代。镜下,溃疡底大致由四层组织构成:最表层由一薄层纤维素渗出物和坏死的细胞碎片覆盖(坏死层);其下层是以嗜中性粒细胞为主的炎症细胞浸润(炎症层);再下则是新鲜的肉芽组织(肉芽组织层);最下层则由肉芽组织变成纤维瘢痕组织(疤痕层)。在疤痕组织中的小动脉管壁因增殖性内膜炎而增厚、管腔狭窄或有血栓形成,这种血管改变可防止血管溃破、出血,但不利于组织再生和溃疡的修复。在溃疡边缘常见粘膜肌层与固有肌层粘连或愈着。溃疡底部的神经节细胞和神经纤维变性和断裂。有时神经纤维断端呈小球状增生,这可能与疼痛症状有关。

  5.简述慢性活动性病毒性肝炎的病变特点及临床病理联系。(湖南医大1998)

  考点:病毒性肝炎。

  解析:慢性活动性肝炎病变较重,肝功能持续异常。镜下,肝细胞变性坏死更为广泛而严重。肝细胞坏死呈灶状或条带状,并具有以下二种特征。①小叶周边的肝细胞界板受到破坏,界板肝细胞呈灶状坏死、崩解,伴有炎性细胞浸润,称为碎片状坏死;②小叶中央静脉与汇管区之间或两个中央静脉之间出现肝细胞坏死带,称桥接坏死。坏死区可出现肝细胞不规则再生。小叶周边部坏死区纤维组织增生呈星芒状向小叶内伸展,并与小叶内肝细胞坏死处网状纤维支架塌陷而胶原化的纤维条索相连接,形成间隔而分割小叶结构。肉眼观,在肿大的肝表面,上述纤维化明显区呈不平滑颗粒状,质地较硬。

  临床病理联系:由于肝细胞坏死,释出细胞内的酶类入血,故血清谷丙转氨酶等升高,同时还可引起多种肝功能异常。肝细胞坏死较多时,胆红素的摄取、结合和分泌发生障碍,加上毛细胆管受压或胆栓形成等可引起黄疸。除肝外,患者还有脾肿大等全身改变,如不及时治愈大多转入肝硬化。

  6.简述大肠癌的病变特点,组织学分类及临床分期。(湖南医大1998)

  考点:消化系统肿瘤。

  解析:大肠癌的发生部位:大肠癌的好发部位以直肠为最多,其次为乙状结肠,两者可占全部病例的 2/3以上。其次是盲肠、升结肠、降结肠、横结肠。少数病例为多中心性生长,此常由多发性息肉癌变而来。肉眼观,可分为四型:

  (1)隆起型:肿瘤向肠腔内突出,又可分为隆起息肉型及盘状型两个亚型。镜下多为分化成熟的腺癌。

  (2)溃疡型:肿瘤表面形成明显的较深溃疡。根据溃疡外形及生长情况又可分为局限溃疡型及浸润溃疡型两个亚型。局限溃疡型肿瘤外观似火山口状,中央坏死,有不规则形深溃疡形成。溃疡边缘呈围堤状隆起于粘膜面,边界多尚清楚。浸润溃疡型溃疡底大,向肠壁深部浸润生长,与周围正常组织分界不清。溃疡边缘为斜坡状隆起的肠粘膜。

  (3)浸润型:肿瘤向肠壁深层弥漫浸润,常累及肠管全周,使局部肠壁增厚,表面常无明显溃疡。有时肿瘤伴纤维组织增生,可使肠管管腔周径缩小,形成环状狭窄。

  (4)胶样型:肿瘤外观及切面均呈半透明胶冻状。镜下为粘液腺癌或弥漫浸润的印戒细胞癌。大肠癌的肉眼形态在左、右大肠有明显的不同。左侧多为浸润型,引起肠壁环形狭窄,早期出现梗阻症状。右侧多为隆起息肉型,沿盲肠及升结肠的一侧壁生长、蔓延。

  组织学类型:

  (1) 乳头状腺癌:癌细胞为柱状上皮,排列成细乳头状,乳头内间质很少。多为高分化型。

  (2) 管状腺癌:癌细胞排列成腺管状。根据其分化程度可分为:高分化、中等分化及低分化三级。

  (3) 粘液腺癌:常有两种类型。一种表现为大片粘液湖形成,其中漂浮小堆癌细胞;另一种表现为囊腺状结构,囊内充满粘液,囊壁衬以分化较好的粘液柱状上皮。此类粘液腺癌常伴有高分化腺癌或乳头状腺癌。

  (4) 印戒细胞癌:肿瘤由弥漫成片的印戒细胞构成,不形成腺管状结构。有时可伴有少量细胞外粘液。

  (5) 未分化癌:癌细胞常较小,形态较一致,细胞弥漫成片或成团。无腺上皮分化,不形成腺管状结构。

  (6) 腺鳞癌:肿瘤组织具有腺癌及鳞癌两种。

  (7) 鳞状细胞癌:多发生在直肠肛门附近的被覆鳞状上皮。

  分期: Dukes根据大肠癌变在肠壁的扩散范围以及是否转移到局部淋巴结将大肠癌分为四期:

  A期:癌组织直接侵入粘膜下层或肌层,但未穿透肌层,且仍未累及淋巴结。

  B期:癌组织已超过肌层,扩延到肠周组织,但仍未累及淋巴结。

  C期:除有上述改变外,癌已发生淋巴结转移。

  D期:有远隔脏器转移。

  7.试述急性普通型病毒性肝炎的病变特点及其临床病理联系。(湖南医大1997)

  考点:病毒性肝炎。

  解析:急性普通型肝炎可分为黄疸型和无黄疸型,两型病变基本相同,一并叙述。其病理变化如下:广泛的肝细胞变性,以胞浆疏松化和气球样变最为普遍。坏死轻微,肝小叶内可有散在的点状坏死。嗜酸性小体的出现并非常见。由于点状坏死灶内的肝细胞索网状纤维支架保持完整而不塌陷,所以该处通过再生的肝细胞可完全恢复原来的结构和功能。汇管区及肝小叶内也有轻度的炎性细胞浸润。黄疸型者坏死灶稍多、稍重,毛细胆管管腔中有胆栓形成。

  临床病理联系:由于肝细胞弥漫地变性肿胀,使肝体积增大,被膜紧张,为临床上肝大、肝区疼痛或压痛的原因。由于肝细胞坏死,释出细胞内的酶类入血,故血清谷丙转氨酶等升高,同时还可引起多种肝功能异常。肝细胞坏死较多时,胆红素的摄取、结合和分泌发生障碍,加上毛细胆管受压或胆栓形成等可引起黄疸。

  8.试述胃癌的临床分期及各期肉眼、组织学特点;并简述胃癌的组织发生学。(湖南医大1996)

  考点:消化道肿瘤。

  解析:根据胃癌的病理变化进展程度分为早期胃癌与进展期胃癌。

  (1) 早期胃癌:癌组织浸润仅限于粘膜层及粘膜下层者均属早期胃癌。早期胃癌的肉眼形态可分为三种类型:①隆起型:肿瘤从胃粘膜表面显著隆起,有时呈息肉状;②肿瘤表面较平坦,隆起不显著。此型又可分为表浅隆起型、表浅平坦型、表浅凹陷型;③凹陷型:有溃疡形成,仍限于粘膜下层,此型最为多见。组织学类型:以管状腺癌最多见,其次为乳头状腺癌,未分化型癌最少。

  (2) 进展期胃癌:癌组织浸润到粘膜下层以下者均属进展期胃癌。癌组织浸润越深,预后越差。肉眼形态可分为三种类型:①息肉型:癌组织向粘膜表面生长,呈息肉状,突入胃腔内;②溃疡型:部分癌组织坏死脱落,形成溃疡。溃疡一般多呈皿状,有的边缘隆起,如火山口状;③浸润型:癌组织向胃壁内呈局限或弥漫浸润,与周围正常组织无明显边界。当弥漫浸润时致胃壁增厚、变硬、胃腔缩小,粘膜皱劈大部消失。组织学类型:①乳头状腺癌;②管状腺癌;③粘液腺癌;④印戒细胞癌;此外,还有腺鳞癌、鳞状细胞癌和未分化癌。

  胃癌的组织发生:

  (1) 胃癌的细胞来源:从早期微小胃癌的形态学研究推测,胃癌主要发生自胃腺颈部和胃小凹底部的干细胞。此处腺上皮的再生修复特别活跃,可向胃上皮及肠上皮分化,癌变常由此部位开始。

  (2) 肠上皮化生与癌变:在早期胃癌标本可观察到肠上皮化生过度到肠型胃癌的现象。

  (3) 非典型增生与癌变:胃癌时重度非典型增生多出现在癌旁,有的与癌变呈移行关系。

  9.肝硬化有哪几种类型?简述其病因,病变及其临床病理联系。(湖南医大1996)

  考点:肝硬化。

  解析:结合病因及病变的综合分类,分类:门脉性、坏死后性、胆汁性、淤血性、寄生虫性和色素性肝硬化等。

  (1) 门脉性肝硬化:

  病因:①病毒性肝炎②慢性酒精性中毒③营养缺乏④毒物中毒

  病理变化:①肉眼观,早、中期体积正常或略增大,质地稍硬。后期肝体积缩小,重量减轻,由正常的 1500g减至1000g以下。表面呈小结节状,大小相仿,最大结节直径不超过1.0cm。切面见小结节间为纤维组织条索包绕。②镜下,正常肝小叶结构破坏,由广泛增生的纤维组织将肝细胞再生结节分割包绕成大小不等、圆形或椭圆形的肝细胞团,称为假小叶。假小叶内肝细胞排列紊乱,肝细胞较大,核大,染色较深,常发现双核肝细胞。小叶中央静脉缺如、偏位或有两个以上。假小叶外周增生的纤维组织中也有多少不一的慢性炎细胞浸润,并常压迫、破坏细小胆管,引起小胆管内淤胆。此外,在增生的纤维组织中还可见到新生的细小胆管和无管腔的假胆管。

  临床病理联系:①门脉高压症:门静脉高压可出现以下临床症状:脾肿大;胃肠淤血,粘膜淤血、水肿;腹水;侧支循环形成。②肝功能不全,可出现睾丸萎缩、男子乳腺发育症、蜘蛛状血管痣、出血倾向、黄疸和肝性脑病等。

  (2) 坏死后性肝硬化:

  病因:①肝炎病毒感染;②药物及化学物质中毒。

  病理变化:①肉眼观,肝体积缩小,重量减轻,质地变硬。表面有较大且大小不等的结节,最大结节直径可达 6cm。由于形成大小不等的结节常使肝变形。切面见结节由较宽大的纤维条索包绕,结节呈黄绿或黄褐色。②镜下正常肝小叶结构破坏,代之以大小不等的假小叶。假小叶内肝细胞常有不同程度变性和胆色素沉着。假小叶间的纤维间隔较宽阔且厚薄不均,其中炎性细胞浸润、小胆管增生均较显著。

  临床病理联系:坏死后性硬化一般病程较短,肝功能障碍也较明显,癌变率较高。

  (3) 胆汁性肝细胞:胆道阻塞淤胆而引起的肝硬化,较少见,可分为继发性胆汁性肝硬化和原发性胆汁性肝硬化。

  ① 继发性胆汁性肝硬化:

  病因:胆管系统的阻塞。病变:肝体积常增大,表面平滑或呈细颗粒状,硬度中等。肝外观常被胆汁染成深绿或绿褐色。镜下,肝细胞胞浆内胆色素沉积,肝细胞因而变性坏死。

  ② 原发性胆汁性肝硬化:

  病因:不明。

  病变:早期汇管区小叶间胆管上皮空泡变性及坏死并有淋巴细胞浸润,其后则有纤维组织的增生及胆小管的破坏、增生并出现淤胆现象。

  临床病理联系:长期梗阻性黄疸、肝大和因胆汁刺激引起的皮肤瘙痒等。

  (4) 淤血性肝硬化:见于慢性充血性心力衰竭。长期淤血缺氧,使肝小叶中央区肝细胞萎陷。坏死,最后纤维化。

  (5) 色素性肝硬化:多见于血色病患者,由于肝内有过多的含铁血黄素沉着而形成。

  (6) 寄生虫性肝硬化:主要见于慢性血吸虫病。

  答题技巧:对几种肝硬变的病理改变可简要叙述。

  五、病例分析题

  1.一男性50岁病人,临床表现有腹痛、大便带血,请你考虑该病人可能患有哪些疾病,并至少举出五种疾病和简述其病理改变(包括其肉眼和显微镜下观察的主要特点)。(华西医大2000)

  考点: 消化道疾病

  解析:病人出现腹痛、大便带血,首先考虑下消化道疾病。慢性溃疡性结肠炎、大肠腺瘤性息肉、直肠癌、菌群失调性假膜性肠炎、肠梗阻等。

  (1) 慢性溃疡性结肠炎的病理变化:①肉眼观,最初结肠粘膜充血并出现点状出血,粘膜隐窝有小脓肿形成。脓肿逐渐扩大,局部肠粘膜表层坏死脱落,形成表浅小溃疡并可累及粘膜下层。溃疡可融合扩大或相互穿通形成窦道。病变进一步发展,肠粘膜可出现大片坏死并形成大的溃疡。残存的肠粘膜充血、水肿并增生形成息肉样外观。②镜下,早期可见肠粘膜隐窝处有小脓肿形成,粘膜及粘膜下层可见中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润。溃疡底部有时可见急性血管炎,血管壁呈纤维素样坏死。溃疡边缘假息肉形成处的肠粘膜上皮可见有不典型增生,提示有癌变的可能。晚期病变区肠壁有大量纤维组织增生。

  (2) 大肠腺瘤性息肉的病理变化:突出于粘膜面、呈球形或卵圆形根部有蒂的肿块称为息肉。①肉眼观:多为单个,少数为多发。息肉直径一般在2cm以内,大多有蒂,状如草莓,色红,易出血。正确无蒂者体积较大。②镜下可见增生的肠粘膜腺体。上皮细胞一般分化良好,偶见细胞有异型性。但增生的腺上皮细胞并不侵入粘膜肌层。

  (3) 直肠癌的病理变化:大肠癌一般可分为4型:①隆起型:肉眼观,肿瘤向肠腔内突出,又可分为隆起息肉型及盘状息肉型两个亚型。镜下多为分化成熟的腺癌。②溃疡型:肿瘤表面形成明显的较深溃疡。根据溃疡外形及生长情况又可分为局限溃疡型及浸润溃疡型2个亚型。局限溃疡型肿瘤外观似火山口状,中央坏死,有不规则形深溃疡形成。溃疡边缘呈围堤状隆起于粘膜表面,边界多尚清楚。浸润溃疡型底大,向肠壁深部浸润生长,与周围正常组织分界不清。溃疡边缘为斜坡状隆起的肠粘膜。③浸润型:肿瘤向肠壁深层弥漫浸润,常累及肠管全周,使局部肠壁增厚,表面常无明显溃疡。有时肿瘤伴纤维组织增生,可使肠管管腔周径缩小形成环状狭窄。④胶样型:肿瘤外观及切面均呈半透明胶冻状。镜下为粘膜腺癌或弥漫浸润的印戒细胞癌。

  (4) 菌群失调性假膜性肠炎的病理变化:①肠壁充血水肿,常见出血、粘膜表面坏死和假膜形成。假膜脱落后,可形成表浅而不规则的溃疡。肠腔扩张,腔内充满液体,可致水样腹泻,脱水和休克。②肠粘膜上皮细胞变性坏死。坏死的肠粘膜与渗出的纤维蛋白形成假膜。

  (5) 肠梗阻:按发生原因可分为机械性梗阻及功能性梗阻两大类。病变特点:急性肠梗阻时在梗阻处上端小肠开始有一过性蠕动增强,以后则肠管麻痹、扩张。肠壁变薄,肠腔内含大量粪液,适于细菌繁殖。梗阻如位于小肠上段,常引起剧烈呕吐,有严重水及电解质丧失。如梗阻时间较长,因肠血液循环障碍,可导致肠出血和坏死。

  答题技巧:判断疾病时, 50岁男性、腹痛、大便带血,这三个条件要综合考虑。

  2.一男性23岁的大学生,因反复厌油、纳差,乏力4年,加重伴黄疽5天于1986年10月11日入院。入院前4年出现厌油、纳差、乏力、黄疽及肝功能异常,住院50天后症状消失,肝功能恢复正常出院。因学习任务重和补习而过度劳累,上述症状于入院前3年复发和加重,住院治疗6月后好转出院,但SGPT仍高于正常。休学1年后复学。入院前3月再因劳累,上述症状再次复发及加重入院。查体:发育正常,营养中等,皮肤和巩膜重度黄染,面部、胸前皮肤可见数个蜘蛛痣,心肺无明显异常,中等量腹水征,肝肋下刚扪及、剑下扪1cm、质硬,脾肋下刚扪及。肝功:血清总胆红素 650μmol/L,清蛋白 27.0g/L,球蛋白 30.6g/L, SGPT60单位, HBsAg阳性。入院后经各种治疗无好转, 8天前开始进入昏迷状态, 3天前呕吐咖啡色液体,抢救无效于1986年12月17日死亡。尸解主要发现:全身皮肤、巩膜及各脏器均重度黄染。腹水 1800 ml,两侧胸水 900ml,均为黄色清亮液体。肝重 1250g,质硬,表面及切面灰绿色,满布较均匀一致的直径约0.3cm大小的结节。镜下见正常肝小叶结构破坏,代之以纤维结缔组织包围的肝细胞团,肝细胞团呈半月形或地图形,其中肝细胞广泛气球样变及胞浆疏松等变性及坏死,标否细胞增生;汇管区及肝实质内有多量淋巴细胞、浆细胞浸润;汇管区小胆管及纤维结缔组织明显增生;肝细胞及各级胆管淤疽。脾重 310g,质较硬;镜下见脾窦腔明显扩张、淤血。胃肠腔内有咖啡色液体,黏膜水肿、点状出血;镜下见黏膜下血管明显扩张、淤血。双肺各重 750 g,散在灶性实变,以下叶为重;镜下见实变区的肺泡胜及细支气管腔内浆液及中性粒细胞充填,部分上皮细胞坏死脱落,肺泡壁和细支气管壁充血、水肿。脑重1550g,脑回增宽、沟变浅;镜下见神经细胞变性、充血及水肿明显。

  请结合病史及尸检发现简要回答以下问题:

  (1)死者的诊断、诊断依据及其死亡原因是什么?

  (2)疾病发生发展过程。

  考点:消化系统疾病。

  解析:死者的诊断是:乙型病毒性肝炎、肝硬变。诊断依据:①HBsAg阳性;②病史;③病人出现厌油、纳差、乏力等症状④体征:腹水、脾肿大、黄疸等。⑤尸检病理检查肉眼观及镜下所见;⑥化验结果显示肝功能异常等。死亡原因:肝性脑病。

  疾病的发生发展过程如下: 4 年前为急性普通型乙型肝炎,为黄疸型,经治疗后症状缓解,但没有完全治愈。一年后,发展为慢性活动性肝炎。住院治疗6个月后,好转但SGPT仍未恢复正常。慢性活动性肝炎逐渐发展为门脉性肝硬化。门脉压升高,晚期代偿失调,出现了脾肿大、腹水、胃肠淤血,粘膜淤血、水肿等,还有肝功能不全的其他表现,如蜘蛛痣、肺、脑的病变等。

  2.黄疸、脾脏肿大、腹水、呕吐咖啡色液体、蜘蛛痣、昏迷等症状及体征与肝脏病变有何联系?(华西医大1999)

  解析:黄疸形成的原因:肝细胞坏死较多时,胆红素的摄取、结合和分泌发生障碍,加上毛细胆管受压或有胆栓形成,引起黄疸。

  脾脏肿大的原因:门脉压升高,脾静脉回流受阻。

  腹水形成的原因有:由于小叶中央静脉及小叶下静脉受压,肝窦内压上升,液体自窦壁漏出,部分经肝被膜漏入腹腔;肝细胞合成白蛋白功能降低,导致低蛋白血症,使血浆胶体渗透压降低;肝灭能作用降低,血中醛固酮、抗利尿素水平升高,引起钠水潴留;

  呕吐咖啡色液体的原因:胃肠淤血,粘膜淤血水肿,出血坏死。胃内出血在消化液的作用下,变为咖啡色。

  蜘蛛痣的形成原因:与肝功能障碍,血中雌激素水平过高有关。

  昏迷的原因:主要是由于肠内含氮物质不能在肝内解毒而引起的氨中毒,引起肝性脑病。

  答题技巧:全面思考,逐一分析。

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